Комплексная терапия депрессии

      Большинство специалистов указывает на более высокую эффективность комбинированной терапии депрессии, включающую в себя  медикаментозное лечение и психотерапию по сравнению с изолированным применением этих методов ( Keller M., c cоавт., 2000) . В тоже время остаются недостаточно ясными правила сочетания этих подходов, механизм их совместного терапевтического эффекта. К сожалению, до сих пор отдельные авторы подчеркивают вспомогательную роль психотерапии в процессе лечения депрессии. Так, по мнению B. Montano (1994) и M. Basco и A.  Rush. ( 1995)  психотерапевтическая работа должна включать в себя обучение пациента и его родственников способности формировать позитивные отношения с врачом и строго следовать фармакологическим предписаниям последнего.
     Как правило, пациенты, получавшие комбинированную терапию, сообщали о более тесном сотрудничестве с терапевтом, чем пациенты, проходившие изолированную когнитивную терапию (Klein D. с соавт., 2003).
     В литературе не существует единой точки зрения о преимуществе комбинированной терапии, по сравнению с изолированной психо и фармакотерапией, однако, преоблает взгляд на преимущество комбинированной терапии депрессии.
     Итальянские ученые проводили сравнительное исследование эффективности когнитивной терапии и комбинированной терапии (психообучающая методика + флуоксетин) у женщин, страдающих булимией. По результатам исследования, не наблюдалось статистически значимых различий между двумя группами, как в снижении частоты употребления пищи, так и в снижении показателей по шкале депрессии Бека, а также уменьшения выраженности уровня тревоги. Однако, и в том и другом случае эти изменения были статистически значимы по сравнению с исходным уровнем выраженности депрессии (Ricca V., с соавт.., 1997).
     M. Thase с соавт. ( 2002) в сравнительном исследовании эффективности терапии антидепрессантом нефазодоном, когнитивной терапии и комбинированном лечении хронической депрессией с выраженными нарушениями сна показали, что комбинированная терапия эффективнее фармакотерапии на ранних этапах лечения и эффективнее психотерапии на отдаленных этапах.
     M. Keller с соавт.  (2000) проводили сравнительное исследование эффективности фармакотерапии нефазодоном, когнитивной терапии и комбинированной терапии хронической депрессией. Среди пациентов, получивших хотя бы одну сессию психотерапевтического лечения, ремиссия в сочетании с заметным  снижением уровня депрессии по шкале Гамильтона по сравнению с исходным уровнем, была достигнута у 48 % пациентов, получавших нефазодон, у - 48 % пациентов, проходивших психотерапию и у - 73 % пациентов, получавших комбинированное лечение. Среди пациентов, прошедших весь курс психотерапии, улучшение наблюдалось у 55 % пациентов, получавших нефазодон, 52 % пациентов, проходивших полный курс психотерапии и 85 % пациентов, получавших комбинированное лечение.
      J. Kocsis (2000) отмечает, что среди пациентов, страдающих депрессией,  лечение различными антидепрессантами вызывает улучшение менее чем у 50 % для всех групп этих препаратов, тогда как сочетании когнитивной терапии с фармакотерапией  ( нефазодон), ремиссия достигается в  73 % случаев.
     По данным L. Thompson с соавт. (2001), комбинированная терапия ( когнитивная терапия + дезипрамин ) оказалась более эффективна, чем терапия дезипрамином, при лечении пожилых пациентов, страдающих депрессией.
     По мнению польских ученых, комбинированная терапия оказалась более эффективной, чем изолированная когнитивная терапия при коррекции сексуальных расстройств, развившихся на фоне  депрессии. (Zajecka J., с соавт.. 2002).
      Сравнительное исследование эффективности комбинированной терапии (когнитивная терапия + сертралин ) и изолированной когнитивной терапии женщин, страдающих депрессией в сочетании с алкоголизмом.
      D. Moak с соавт. (2003) проводили плацебо- контролируемое сравнительное исследование эффективности комбинированной терапии (когнитивная терапия + сертралин) и изолированной когнитивной терапии женщин, страдающих депрессией в сочетании с алкоголизмом. Согласно результатам данного исследования комбинированная терапия была более эффективна в плане снижения частоты употребления алкоголя и более выраженном снижении уровня депрессии  по сравнению с изолированной когнитивной терапией.
     P. Ninan с соавт. (2002) по результатам лечения пациентов с хронической депрессией показали, что комбинированная терапия была более эффективна, чем терапия антидепрессантами и когнитивная терапия в отдельности. R. Manber с соавт.  (2003) описывают опыт лечения пациентов, страдающих  хронической депрессией. Согласно результатам оценки выраженности депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона, комбинированная терапия оказалась более эффективна, чем изолированная когнитивная терапия.
    Nemeroff C., с соавт. (2003) изучали сравнительную эффективность когнитивной терапии, фармакотерапии антидепрессантом нефазодоном и комбинированной терапии. По результатам исследовании оказалось, что эффективность фармакотерапия была равноценна эффективности психотерапии, однако эффективность обоих методов в отдельности оказалась ниже, чем эффективность комбинированной терапии.
     Сравнительное исследование эффективности стандартного фармакотерапевтического лечения и комбинированного (стандартная фармакотерапия + когнитивная терапия) лечения депрессии у пациентов с тремя эпизодами депрессии в анамнезе показало, что применение фармакотерапии позволяет снизить частоту рецидивов до 36 % по сравнению с 78 % в группе пациентов, которым проводилась стандартная фармакотерапия в сочетании с психотерапией. Максимальные различия в эффективности комбинированной терапии и фармакотерапии наблюдались в тех случаях, когда у пациентов на фоне достигнутой ремиссии возникало стрессовое событие, способное спровоцировать рецидив депрессии.  (Ma, JD S., Teasdale J., 2004).
     Несмотря на общепризнанную точку зрения эффективности сочетанной терапии расстройств депрессивного спектра, включающей в себя лечение современными антидепрессантами и психотерапию, в литературе отсутствуют конкретные рекомендации о психотерапевтической тактике врача  в процессе использования отдельных антидепрессантов, на различных этапах депрессии. Следует подчеркнуть значение сочетанной терапии, особенно в случае лечения резистентных депрессий с тенденцией к хроническому течению и частым рецидивам. Остается неясным механизм лечебного эффекта психотерапии, неопределенна сравнительная эффективность различных методов психотерапии, а также их сочетания с теми или иными антидепрессантами. Создается впечатления, что эффект психотерапии будет различным в зависимости от используемых техник психотерапии и их сочетания с антидепрессантами, обладающими определенным  влиянием на патогенетические звенья депрессии.